О нашей медицине.

Под впечатлением почти одноименного блога Сашка  «О медицинах и  жизнях», я хочу ознакомить читателей с одной статьей, что на мой взгляд совершенно правильно обозначила суть проблемы:

«Несмотря на то, что о врачах и об их месте в обществе написаны целые тома, никто еще не пытался понять, как же вести себя врачу сейчас, на руинах одного строя, пока создается новый. Переходное общество не может понять врачей: почему они стали такими странными и непонятными, почему они все время выпадают из социума и делают все не так, как от них ждут? Мне кажется, эта тема заинтересует каждого, кому рано или поздно придется общаться с врачами.

Некоторые особенности эпохи перемен

Первая особенность переходного общества лежит на поверхности: нестабильность общественных отношений, нестабильность понятий «хорошо» и «плохо», «принято» и «не принято».

В обществе, где новые понятия социальной справедливости еще в процессе становления, а старыми уже нельзя пользоваться, возникает их суррогат – деньги. Они становятся единственным критерием общественной полезности и справедливости. Переходное общество начинает считать, что тот, кто умеет их добывать – полезный член общества, а тот, кто не умеет – окаменелость, бездельник, отживающий класс, пройденный этап. Не имеют значения ни образование, ни прошлые заслуги. Итак, вторая социальная особенность переходного общества – резкая поляризация понятий «успешный» и «не успешный» вокруг единственного объединяющего всех критерия – денег.

Но и отношение к деньгам тоже специфическое. Молодое, работающее население в переходный период имеет взаимоисключающие социальные установки: доходы оно склонно записывать в счет нового, а расходы – в счет старого, ибо все новое ассоциируется с хорошим, прогрессивным, а старое – с плохим, отжившим. Таким образом, все, что человек тратит без обмена на видимые товары или услуги, считается излишним. Купил новую модель автомобиля – это плюс, это прогресс. Потратил сумму на лекарства родителям – это подсознательно считается как минус, потерянные деньги, ибо выгоды на будущее никакой не получил. 

Все свои траты и социально значимые действия «переходный» человек оценивает, как инвестиции в будущее. Человек общества, переходящего от так называемого «социализма» к капитализму, в большинстве своем выглядит гораздо большей «капиталистической акулой», чем человек, выросший при «нормальном» капитализме. Своего рода комплекс неофита. Почему это происходит – тема отдельного психологического исследования, но доказательства можно увидеть у нас на каждом шагу.

Тут необходимо слегка углубиться в историю. Есть две профессии, которые резко отличаются по своей социальной основе от всех остальных. Во-первых, они самые древние, а во-вторых, ими в разной степени владеет каждый индивидуум. Вы догадались – это профессии врача и учителя. Однако, между этими профессиями есть разница: медицина гораздо более консервативна, ибо она имеет дело с телом человека, которое не менялось уже тысяч 100 лет (антропологи меня поправят) и продолжает болеть все теми же древними болезнями (плюс несколько новых «приобретений»). 

После революции: врачи в ловушке большевиков

Взаимовыгодные отношения между пациентом и врачом принципиально не менялись с античных времен (первых письменных источников) и аж до 1917 года, когда пролетарское государство решилось на эксперимент: уничтожить врача как свободного и аполитичного профессионала, каким он был всю предыдущую историю, и заменить его госслужащим (точно таким же, как все наемные чиновники). 

Первоначально казалось, что ничего не изменилось – те же доктора, что и при царе, так же лечили пациентов в тех же по устройству больницах. Врачи старого режима, помимо того, что были европейски подготовленными профессионалами (не секрет, что у многих были дипломы европейских университетов), они еще были и подвижниками, готовыми работать и бесплатно, если пациент оказывался в безвыходной ситуации и не мог заплатить. Частенько, будучи небедными людьми, сами давали бедному пациенту бесплатное лекарство, что для Европы было нонсенсом.

Получив армию интеллигентов-бессребреников в свое распоряжение, пролетарское государство придумало невиданный доселе способ бесплатно получить самые дорогие услуги, какие были на тот момент в мире – медицинские. Врачи были приравнены к другим царским «спецам», которым было разрешено временно существовать в советском государстве. Врачи оказались в ловушке: они уже не могли уйти из профессии, так как все были на учете, не могли брать деньги за свою работу, так как стали совслужащими, да еще с сомнительным социальным происхождением, эмигрировать – тоже не могли (во-первых, граница уже была закрыта, во-вторых, европейский рынок был плотно занят тамошними врачами и трудоустроить такое количество новых врачей не мог). Многие молодые врачи не уехали, когда еще можно было, не решившись бросить на произвол судьбы своих престарелых учителей. Так частично сохранились клинические школы, к образованию которых новая власть не имела никакого отношения.

Экономика советской медицины

Советское пролетарское государство, заявляя о строительстве коммунизма, прекрасно понимало, что это строительство займет приличный кусок времени. На практике экономика изменялась странными скачками, тем не менее, проходя определенные этапы. С медициной произошло не так. Систему здравоохранения «нарисовали в воздухе», спроектировав ее «на вырост», то есть, именно такой, какая она должна была быть уже при коммунизме, никаких этапов развития не предполагалось. Экономическая основа советской системы здравоохранения была вполне коммунистической, т.е. предполагалось, что:

    •    Государство искренне заинтересовано в здоровье своих граждан, причем больше, чем сами граждане. Более того, сам гражданин и его тело являются собственностью государства и его трудовым ресурсом.

    •    Государство, исходя из своих интересов, само решает, какие именно усилия для сохранения здоровья граждан необходимо предпринимать.

    •    Государство полностью покрывает все расходы на здравоохранение из бюджета, включая и нелечебные функции (контроль качества продуктов питания и питьевой воды, контроль за эпидемиологической обстановкой, гигиена труда и пр.).

    •    К здравоохранению были явочным порядком приписаны и другие социальные функции государства (видимо, для того, чтобы не создавать отдельных народных комиссариатов). Например, функции научной организации труда, воспитания малолетних сирот, призрение за одинокими стариками и инвалидами, экспертиза трудоспособности, протезирование, системы санаториев и домов отдыха и некоторые другие).

    •    Производственные отношения внутри медицины с самого начала проектировались, как коммунистические, т.е. нерыночные. Труд – по способностям, а вознаграждение – по потребностям. Способности у этого поколения врачей были огромные, а в потребностях они сами себя ограничивали, что идеально совпадало с представлениями о коммунизме у большевиков.

Единственное, чего не учли проектировщики системы здравоохранения, – это нарастающего сопротивления человеческого материала от поколения к поколению. В момент создания системы получилось так, что моральные установки врачебного сообщества (напомню, полученного в готовом виде от предыдущего строя, а не подготовленного в недрах нового) совпали с моральными установками планируемого коммунистического общества. Это поколение врачей действительно было готово подставить плечо обществу и работать «за спасибо» для конкретных людей, перетерпевших голод и холод во время гражданской войны, и которые все равно не смогли бы заплатить за их услуги, так как пролетарское государство организовало для всех «равенство в нищете». 

Подвижники, ставшие жертвами

Понаблюдав за поведением врачей, проектировщики решили, что оно есть суть врачебной профессии и что такое положение вещей будет воспроизводиться и далее, автоматически, само собой. Более того, будет усиливаться по мере продвижения общества к коммунизму. Многократно описанный феномен жертвенной русской интеллигенции, способной на подвиг в любой момент для своей страны (а иногда даже для чужой), был принят большевиками за неотъемлемую сущность профессии врача. В других профессиях этот феномен оказался не так заметен, так как эти профессии изначально не ставились в коммунистические условия производства.

Итак, на протяжении жизни поколения врачей-«спецов», доставшихся бесплатно от царского режима, никаких проблем с мотивацией медработников не было. Хотя материальных трудностей в стране было хоть отбавляй, но старых врачей, в отличие от других совслужащих, не надо было «заставлять работать». Они работали фактически «за еду», надеясь, что со временем общество подтянется, и коммунистические производственные отношения автоматически распространятся на всех. 

Уже на этом этапе молодые граждане пролетарской страны учились воспринимать медиков, как белых ворон, которые по непонятной им причине работают не как все, а по каким-то странным, невиданным моральным нормам. Государство им объясняло, что врачи такие странные потому, что они давали специальную клятву Гиппократа, поклявшись работать бесплатно, и что так теперь будет всегда. Причем текст самой клятвы почему-то не афишировался среди населения, так же как и тот факт, что ни один советский врач клятвы Гиппократа не давал, а давал Клятву Советского врача, в которой не было ни слова о бесплатном труде (и появиться не могло, так как противоречило бы КЗОТу и Конституции). 

Таким образом, ложь о врачебной профессии оказалась в самой основе советской системы здравоохранения, в ее философии. Население страны убеждалось (и видело это в жизни), что медработникам не нужна материальная мотивация для работы, и более того, она вредна для них, так как такая мотивация потянет их назад, в капитализм.

Медицина как универсальный "костыль"

По мере смены поколений ситуация в медицине менялась. Новое, уже советское поколение врачей, сменившее «спецов» к началу 50-х годов, уже не было такими полными бессребрениками, как их учителя. Они работали фактически бесплатно, но только потому, что ничего другого в своей жизни не видели. Это поколение врачей уже не ожидало прихода коммунизма. Оно вместе со всем населением страны привыкло воспринимать медицину как остров каких-то странных отношений между людьми. Врачи явочным порядком взвалили на себя все социальные функции и обязательства государства. Но они уже позволяли себе копировать отношения двойной морали, господствовавшие в советском обществе, т.е. они уже понимали, что такое «халтура на себя». 

Министерство социального обеспечения превратилось в организацию, выплачивающую пенсии и пособия, но все функции взаимодействия со своими гражданами государство повесило на систему здравоохранения. Именно врач (и, частично, учитель) был социальным «лицом» государства. И именно на этом этапе, вместе со всей страной совершив профессиональный подвиг во время войны и восстановившись после нее, медицина по инерции превратилась в протез сразу всех социальных обязательств государства перед своим населением. 

Кстати, именно на этом этапе советская медицина стала женской профессией, так как поколение врачей-мужчин было выбито войной, но это уже отдельная тема. Причем этот протез был бесплатный, находящийся в совершенно чуждых остальному обществу социально-экономических условиях. Коммунизм так и оставался постепенно бледнеющей в сознании людей мечтой, но здравоохранение, готовое к такому строю, все еще функционировало. 

Если посмотреть на экономику такого здравоохранения, то можно прийти к выводу, что это была «половина» здравоохранения. А именно: было представлено все, что касалось затрат (вполне платных) на техническое сопровождение лечебного процесса. Но все, что касалось человеческого содержания (вознаграждения за квалифицированный труд медперсонала), было представлено: зарплатой ниже, чем у неквалифицированного рабочего, грамотами и путевками в санаторий «для простых». В этом и состояла функция советского врача: служить бесплатным протезом всех социальных функций государства. Другими словами, если бы медицины (а еще бесплатного образования) не было, в советском государстве не было бы ничего, ради чего стоило бы затевать революцию и гражданскую войну в начале 20 века. В остальном, советское государство 50-х годов было голым аппаратом насилия и потогонной системы на производстве, оставшейся еще со времен военного коммунизма.

Крушение системы и отсутствие реформ

Таким образом, поколение учеников «спецов» доработало до конца 80-х, в большой мере сохранив моральные устои, завещанные учителями и позволив в принципе экономически несостоятельной системе здравоохранения досуществовать до конца государства, которое его породило. В 91-м году пролетарское государство рухнуло из-за сложнейшего клубка политических и экономических несоответствий, которые так никто и не смог разрешить. 

Но если производства можно законсервировать, в случае полной неэффективности – закрыть, высвобождающихся специалистов – переучить, то что делать с производством, которое нельзя остановить ни на секунду – здравоохранением? Как перевести на рыночные рельсы завод - люди понимали, а если не понимали, для этого были давным-давно написаны учебники по тактике и стратегии рыночных реформ «от низшего строя к высшему». 

Люди, за десятки лет развращенные бесплатными услугами, которые они считали даже не услугами, а обязанностью медиков, к которым они привыкли, как человек привыкает к воздуху, даже не посчитали нужным реформировать отрасль. Отрасль, которая единственная давала возможность советскому человеку почувствовать себя человеческой единицей, со своими индивидуальными потребностями и особенностями, которые государство, при всей его мощи, было вынуждено учитывать и обслуживать. Более того, плана реформирования отрасли не оказалось ни у кого. В истории сложилась уникальная ситуация, ибо никто еще не пытался переходить от чисто коммунистических, не описанных ни в одном учебнике отношений, к капиталистическим, да еще довольно начального этапа его развития. И наше здравоохранение по-прежнему осталось протезом-заготовкой для коммунистического общества, о строительстве которого уже все забыли и думать.

Каковы же оказались функции и положение системы здравоохранения в постсоветском обществе? Положение оказалось более чем сложным: если раньше у государства были ресурсы в бюджете для поддержания системы на минимальном уровне обеспечения лечебного процесса, то после развала СССР даже такого ресурса уже не осталось. Система продолжала существовать по инерции, используя остатки ресурсов предыдущей общественной формации. Система здравоохранения, некоторое время функционировала на голом энтузиазме медработников (так как денег было взять неоткуда, все пациенты были одинаково нищими в начальный период). Она послужила «подушкой безопасности» для общества, в котором государство вообще не могло выполнять ни одного своего социального обязательства. Только придя к врачу, человек начала 90-х мог надеяться получить то «человеческое», «некапиталистическое» отношение, к которому он так привык с детства и считал само собой разумеющимся. 

Все мы помним волну забастовок конца 80-х и начала 90-х. Кто только не бастовал! Но неработающих больниц, непринимающих врачей, невыезжающих «из принципа» скорых тогда не было. Здравоохранение снова взяло на себя все социальные функции государства, компенсировав все иллюзии и социальную безграмотность реформаторов, увлеченных макроэкономическими показателями.

Однако уже в начале 90-х в профессию начало вступать третье поколение врачей, и это поколение в корне отличалось от двух предыдущих. Оно не только не помнило традиций врачебной профессии, как свободной и равноправной среди других профессий, оно не могло судить о них даже по рассказам учителей. Они учились во времена застоя и тотального дефицита, когда «халтура на себя» уже была не проступком, недостойным интеллигента, а условием физического выживания. У системы стал исчезать последний ресурс, которым она могла жить: ресурс традиций русской дореволюционной врачебной школы.

Если бы большевики мыслили категорией «а что будем делать, если не получится?», то они никогда бы не спроектировали систему здравоохранения, которая может продержаться только два поколения, после чего автоматически умрет, если к тому времени коммунизм не будет построен. Закон двух поколений все-таки действует, что ни говори!

Положение стало еще более странным после того, как капитализм, между нами говоря, довольно «дикий», в общих чертах был восстановлен в теперь уже независимой Украине. Вместе с частным производством услуг в стране возродилась и частная медицина. Но общество не готово к ней и не хочет ее признавать, как полноценную медицину, так как «не помнит» ничего подобного в своей прошлой жизни. 

Общество оказалось настолько приучено к коммунистической медицине, что автоматически пытается воспроизводить ее в частной медицине, какие бы формы она не принимала. В результате частная медицина предстает в виде каких-то странных, гибридно-ходульных, нежизнеспособных форм, которые могут существовать только в криминальной экономике переходного периода. 

Грубо говоря, старая система здравоохранения не работает потому, что новая экономика ее отторгает. А новая, частная, не работает, потому что ее отторгает старая психология населения, которое все еще ждет продолжения «банкета» бесплатной медицины. В результате Украина осталась вообще без хоть какой-нибудь рабочей системы здравоохранения. И это стало любимой темой журналистов и политиков, уверенных в том, что вся проблема состоит в неумении врачей лечить и в их отвратительном моральном облике. 

Общество, десятилетиями сидевшее на игле «бесплатной» (по его мнению) медицины, переживает своего рода социальную «ломку», демонстрируя невиданный доселе уровень раздражения и агрессии против медработников, которые отказывают им в привычной дозе социального наркотика. Даже человек, никогда не болевший, обязательно пнет медиков за нерадивость, непрофессионализм и низкий моральный уровень - а как же, ведь этот жупел буквально носится в воздухе. 

Общество все еще хочет «тех» врачей, которые бесплатно лечили их в детстве, на чью доброту они могли рассчитывать, даже когда государство относилось к ним, как дикий зверь. Общество не желает понимать, что те врачи были из другой общественно-экономической формации, завершить построение которой так и не удалось. Такие врачи смогут заново возникнуть только на каком-то новом этапе развития общества, к которому человечество только-только начинает подступать, и которому еще и имени-то нет. Но мы хотим все сейчас...
Андрей Набоков