Никогда не принимайте антибиотики «на всякий случай». Инструкция как пить таблетки и не навредить себе

По оценкам специалистов, в 2019 году из-за бактериальных инфекций, с которыми не справлялись антибиотики, погибло пять миллионов человек. Одна из причин того, что бактерии приобретают устойчивость к лекарствам, — неграмотное их использование. Мы решили рассказать, когда без антибиотиков можно обойтись и как их применять с минимальным вредом для себя и окружающих, если приходится это делать.

Не принимайте антибиотики для профилактики (исключения редки)

Есть не так много ситуаций, когда существуют основания принимать антибиотики для профилактики. Они, например, такие:

• перед хирургическим вмешательством (не во всех случаях);
• если у вас высок риск развития опасной бактериальной инфекции (например, если у человека, с которым вы живете, обнаружили менингококковую инфекцию);
• если вас укусило животное (не во всех случаях);
• при определенных тяжелых заболеваниях и состояниях, которые влияют на работу иммунной системы, а также при использовании некоторых методов лечения, которые приводят к тому же результату (например, это справедливо для серповидно-клеточной болезни, ВИЧ-инфекции, пересадки стволовых клеток — скажем, для лечения лейкоза);
• в редких тяжелых случаях хронической обструктивной болезни легких — для профилактики обострений.

В подавляющем большинстве других случаев использование антибиотиков для профилактики необоснованно и небезопасно. Антибиотики могут вызывать разного рода нежелательные реакции у одного человека из десяти. Например, их прием может привести к диарее, аллергической реакции вплоть до анафилаксии (чаще всего из-за приема пенициллинов и цефалоспоринов), чувствительности кожи к ультрафиолету (из-за приема тетрациклинов) и проблемам с сердцем (из-за приема фторхинолонов).

Кроме того, любой прием антибиотиков способствует тому, что активнее распространяются устойчивые к ним бактерии, которые впоследствии могут вызвать инфекцию, не поддающуюся лечению антибиотиками (многими или даже всеми). Они также могут передавать некоторые гены другим бактериям, то есть они иногда помогают и другим бактериям становиться устойчивее к антибиотикам.

Поэтому, чтобы использовать антибиотики для профилактики, нужны веские основания. И острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), а также ковид в легкой форме или средней тяжести — не тот случай.

Обратитесь к врачу, чтобы понять, какая у вас инфекция (но не при любом кашле)

Обычно, когда говорят об антибиотиках, имеют в виду такие препараты, которые действуют только при бактериальных инфекциях, но не при вирусных или грибковых. Они сами по себе не устраняют боль, не снижают температуру, не снимают воспаление. Антибиотики действуют на бактерии, подавляя их рост или размножение (причем некоторые антибиотики нацелены на конкретные бактерии и не могут даже в теории справиться с другими). При уничтожении «виновной» бактерии все симптомы воспалительного характера (температура, боль, покраснение, гнойные выделения и так далее), как правило, уходят.

Поэтому важно с самого начала понять, какая у вас инфекция, и вполне вероятно, она вообще не бактериальная. А может быть, даже не инфекция — например, аллергия на пыльцу (ее регулярно путают с ОРВИ).

Обычно самостоятельно отличить одно от другого довольно сложно, даже если у вас уже были похожие симптомы раньше и врач в этом случае назначал антибиотики (да и медицинским работникам не всегда просто без дополнительных анализов и тестов отличить бактериальную инфекцию от вирусной или какого-то другого заболевания). Горло может болеть из-за бактериальной инфекции, но в большинстве случаев дело в ОРВИ, то есть вирусной инфекции. Поэтому даже если вы сами себе назначили антибиотики при больном горле и наступило выздоровление, лекарство может быть ни при чем: вполне вероятно, иммунная система просто сама справилась с вирусом, вызвавшим инфекцию.

Но нет нужды по поводу каждого насморка бежать к врачу, чтобы выяснить, не бактериальная ли это инфекция. Например, при ОРВИ британская Национальная служба здравоохранения и американские Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют обращаться к специалисту, только если есть настораживающие признаки:

• симптомы не проходят дольше трех недель (американские рекомендации — 10 дней);
• симптомы тяжелые или необычные;
• температура очень высокая, вам жарко и вас трясет;
• ОРВИ у вашего ребенка — и вам тревожно;
• ОРВИ у вашего ребенка, которому меньше трех месяцев, у него температура или он вялый;
• вам тяжело дышать или есть боль в груди;
• у вас есть хроническое заболевание вроде сахарного диабета, болезни сердца, легких или почек;
• у вас ослабленная иммунная система (например, из-за химиотерапии);
• у вас есть признаки гриппа и повышен риск осложнений этого заболевания (это справедливо для людей 65 лет и старше, беременных, детей младше пяти лет).

Не рискуйте и не принимайте антибиотики без назначения грамотного врача

• Во-первых, антибиотики приводят к уже упомянутым нежелательным реакциям и распространению устойчивых к препаратам бактерий. Если у вас есть противопоказания, которые вы не учтете при самолечении, риски возрастают в несколько раз.
• Во-вторых, если инфекция не уйдет и в итоге вам придется обратиться к врачу, то, вполне вероятно, будут бесполезными исследования, необходимые, чтобы определить вид бактерии-возбудителя и назначить прицельную терапию.

Поэтому антибиотики назначают лишь в тех случаях, когда польза перевешивает возможный риск, причем подбирают препарат по нескольким параметрам. И по тем же причинам антибиотики, которые принимают внутрь или вводят с помощью инъекций, всегда рецептурные. Хотя, конечно, в некоторых аптеках могут игнорировать это правило.

Убедитесь, что вам действительно нужны антибиотики и их не назначают для подстраховки

В большинстве случаев с помощью различных исследований врачу нужно убедиться, что у вас именно бактериальная инфекция, и только тогда назначать антибиотики. Без этого их должны выписывать лишь в редких случаях.

Кроме того, сейчас считается, что не все бактериальные инфекции нужно лечить антибиотиками, некоторые заболевания в большинстве случаев проходят сами. Например, легкие формы острого среднего отита у детей.

Поэтому лучше задавать врачу вопросы, чтобы понимать его логику, — например, почему он считает, что можно назначать лечение без исследований, почему можно пока обойтись без антибиотиков, несмотря на все признаки, указывающие на бактериальную инфекцию, или почему после исследований врач выбирает именно это лечение.

Одна из важных причин, почему врачи назначают антибиотики безосновательно, — они ощущают давление пациентов. По крайней мере об этом говорят зарубежные исследования, и нет причин полагать, что в России ситуация отличается принципиально. Причем иногда пациенты в действительности не имеют в виду ничего такого, а просто спрашивают, точно ли это вирусная инфекция, но врачи слышат в этом запрос на антибиотики. Поэтому можно прямо сказать, что вы не настаиваете на антибиотиках, если нет показаний.

Принимайте антибиотики в том виде и так долго, как вам назначили

Антибиотики бывают разной формы: те, которые принимают внутрь (таблетки, капсулы, суспензии), местные антибиотики (кремы, лосьоны, спреи, капли) и те, которые вводят с помощью инъекций. И нельзя сказать, что, например, инъекции всегда действуют лучше таблеток. Для каждой из этих форм есть свои показания, и сейчас грамотные врачи стараются лишний раз не прибегать к инъекциям, потому что они сами по себе могут стать причиной воспаления. Их обычно назначают лишь в тех случаях, когда у человека рвота или какая-то тяжелая инфекция.

Антибиотики могут сначала вводить в больнице с помощью инъекций, а когда пациент отправится домой, перевести его на таблетки или другие формы, которые можно принимать внутрь. Помимо прочих плюсов, такой подход означает, что человек будет меньше лежать в больнице и лечение будет дешевле.

Поэтому хорошо, если врач обоснует, почему он назначает антибиотики именно в такой форме.

Режим приема влияет на концентрацию и время действия антибиотика в крови. Если на протяжении всего курса соблюдать одинаковые промежутки между приемами препарата, это поможет обеспечить нужную дозу для борьбы с возбудителем инфекции. Поэтому перед приемом антибиотиков посчитайте часы приема, чтобы они не пришлись на ночное время.

Также уточните у врача или в инструкции, нужно принимать антибиотики до еды или после и нет ли продуктов, которые с ними лучше не употреблять. Например, не стоит пить грейпфрутовый сок, если вы принимаете кларитромицин: это может повлиять на концентрацию препарата в крови.

Вопрос, как долго принимать антибиотики, — сложный. С одной стороны, есть курсы принятой длительности и врачи снова и снова повторяют, что прерывать курс при первых признаках улучшения нельзя. И правда, если недолечить инфекцию, она может вернуться. В то же время появляются данные, что в некоторых случаях 3–5-дневные курсы антибиотиков так же эффективны, как 7–14-дневные. Но, к сожалению, врачи часто по-прежнему назначают антибиотики по старым схемам.

Еще есть вероятность, что врач (обоснованно) решит посреди курса назначить другие антибиотики. Так может быть, например, если нет улучшений через несколько суток лечения.

Начните курс пробиотиков (подойдут не любые). Но это не обязательно

Пробиотики — это микроорганизмы, которые, как считается, полезны для организма, в котором они живут. Пробиотики могут быть очень разными, и это осложняет их исследование, и, соответственно, пока нет достаточно надежных рекомендаций по их использованию. Тем не менее некоторые врачебные организации находят причины рекомендовать определенные пробиотики в тех случаях, когда человек принимает антибиотики. В первую очередь это нужно для того, чтобы не развилась диарея, которая часто возникает при приеме антибиотиков, в том числе диарея, вызванная опасной бактерией Clostridioides difficile.

Но почти все свежие рекомендации, касающиеся профилактики диареи, вызванной Clostridioides difficile, сводятся к тому, что пока нет оснований использовать для этого какие бы то ни было пробиотики.

Американская коллегия гастроэнтерологов в своем руководстве от 2021 года выступает против использования пробиотиков вместе с антибиотиками для профилактики диареи, вызванной бактерией Clostridioides difficile. Ее аргументы заключаются, например, в том, что хороших исследований этого вопроса почти нет. Более того, есть качественные исследования, в которых не видно пользы от некоторых пробиотиков.

Американское общество инфекционных заболеваний, британский Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи и Британское агентство здравоохранения того же мнения.

Однако Американская гастроэнтерологическая ассоциация считает, что даже имеющихся данных достаточно, чтобы использовать с этой целью некоторые бактерии и грибы.

• Saccharomyces boulardii (сахаромицеты буларди);
• комбинация Lactobacillus acidophilus CL1285 и Lactobacillus casei LBC80R (лактобактерии ацидофильные CL1285 и лактобактерии казеи LBC80R);
• комбинация Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp bulgaricus и Bifidobacterium bifidum (лактобактерии ацидофильные, болгарская палочка и бифидобактерии бифидум);
• комбинация Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp bulgaricus, Bifidobacterium bifidum и Streptococcus salivarius subsp thermophilus (лактобактерии ацидофильные, болгарская палочка, бифидобактерии бифидум и термофильный стрептококк).

В конкретных препаратах и биологически активных добавках эти названия можно найти на упаковке или в инструкции.

Но и эта ассоциация признает, что пациентам, у которых выше риски нежелательных реакций из-за приема пробиотиков, и пациентам, у которых низкий риск развития диареи, вызванной Clostridioides difficile, не стоит принимать пробиотики для профилактики этой инфекции.

Что касается более общего явления — такого как диарея, связанная с приемом антибиотиков, — тут свежих рекомендаций от авторитетных организаций гораздо меньше. Однако есть крупные и качественные обзоры имеющихся исследований, вышедшие относительно недавно. Например, в систематическом обзоре «Кокрана» сделан вывод, что высокие дозы Lactobacillus rhamnosus GG (лактобактерии рамнозус GG) или Saccharomyces boulardii (сахаромицеты буларди) имеют у детей умеренную эффективность в предотвращении диареи, связанной с приемом антибиотиков. Это значит, что диарея развилась не у 23% детей, а у 13%.

В систематическом обзоре с метаанализом, опубликованном в 2021 году, также пришли к выводу, что пробиотики эффективны в предотвращении диареи, связанной с приемом антибиотиков, но уже у взрослых. Однако речь идет лишь о снижении рисков (причем нельзя с уверенностью сказать на сколько), а не о полном их исчезновении. Самые хорошие результаты есть у нескольких видов пробиотиков.

• Bacillus licheniformis;
• Bifidobacterium longum (бифидобактерии лонгум);
• Bacillus subtilis (бациллюс субтилис);
• Lactobacillus acidophilus (лактобактерии ацидофильные);
• Lactobacillus casei (лактобактерии казеи);
• Saccharomyces boulardii (сахаромицеты буларди).

Эти названия можно найти на упаковке или в инструкции.

Высокие дозы (1×10¹⁰ колониеобразующих единиц в день), по всей видимости, работают лучше.

Однако в некоторых случаях пробиотик показал эффективность в предотвращении диареи лишь в одном исследовании, что в действительности не позволяет делать далеко идущие выводы.

При принятии решения важно еще помнить, что часто пробиотики продают в виде биологически активных добавок, качество которых контролируется не очень хорошо.

В России доступны не все перечисленные пробиотики, а врачи нередко ошибочно назначают вместо пробиотиков пребиотики и энтеросорбенты (которые в таких случаях не упоминаются или прямо не рекомендованы в различных руководствах). Поэтому если вы решили принимать пробиотики, то убедитесь, что назначенное — это именно они, а не что-то еще.

Не употребляйте алкоголь во время курса лечения

С одной стороны, вопреки общему мнению, сочетание алкоголя и антибиотиков не всегда гарантированно вредит здоровью. С другой — как и с любыми другими препаратами, алкоголь лучше не смешивать. Просто на всякий случай.

В то же время, судя по последним исследованиям, маловероятно, что какие-либо нежелательные реакции появятся, если принимать алкоголь в умеренном количестве вместе с большинством антибиотиков. «Умеренное» количество разнится от страны к стране, но в данном случае речь об утверждениях британской Национальной службы здравоохранения, а в Великобритании считается, что 140 миллилитров чистого спирта в неделю — это предел. Причем распределить эту дозу нужно как минимум на три дня.

Но точно не стоит употреблять алкоголь, если вы принимаете:

• метронидазол (предполагается, что он вызывает дисульфирамоподобную реакцию — это состояние, при котором болит живот, голова, тошнит, рвет, бросает в жар, быстро бьется сердце и трудно дышать);
• тинидазол (также, вероятно, может вызывать дисульфирамоподобную реакцию);
• линезолид (его не стоит смешивать с алкоголем, содержащим тирамин: красным вином, разливным пивом, вермутом, — это может сильно повысить артериальное давление);
• цефалоспорины (не для всех препаратов этой группы зафиксировали дисульфирамоподобные реакции, но для целого ряда — например, из доступных в России это цефоперазон; потенциально некоторые другие цефалоспорины — как цефтриаксон — тоже могут взаимодействовать с алкоголем, что пока не зафиксировано в справочниках).

Не во всех этих случаях данные о вероятных негативных реакциях достаточно надежны (например, в научной литературе не зафиксировано реакции из-за одновременного приема тинидазола и алкоголя, но тинидазол по структуре похож на метронидазол, по которому такие данные есть). Тем не менее врачи считают, что стоит перестраховаться, и не рекомендуют употреблять алкоголь как минимум 72 часа после прекращения приема лекарства.

В любом случае перед тем, как одновременно употреблять алкоголь и какие бы то ни было препараты, лучше проверить их совместимость в одном или двух сервисах либо посмотреть инструкцию (главу «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).