Ліки для схуднення. Як вони працюють і які наслідки для здоров'я мають

Препарати для зниження ваги допомогли схуднути мільйонам людей. Але коли люди перестають їх приймати, то, як правило, знову набирають більшу частину кілограмів, які змогли скинути. Які наслідки для здоров'я це має у довгостроковій перспективі?

Директорку Вашингтонського центру досліджень та управління вагою Доменіку Рубіно дратує та розчаровує, що протягом останніх трьох років зростає переконання, що препарати для зниження ваги, такі як Оземпік чи Вегові від Novo Nordisk і Мунджаро від Eli Lilly, можуть остаточно вилікувати ожиріння.

"Ожиріння - це не інфекція, коли ви приймаєте антибіотики, і все проходить, - каже Рубіно, зітхаючи. - Воно нічим не відрізняється від гіпертонії, діабету чи багатьох інших хронічних захворювань, з якими ліки доводиться приймати постійно".

Протягом останніх трьох років поява нового класу препаратів, відомих як агоністи GLP-1 через їхню здатність імітувати дію природного кишкового гормону GLP-1, який сприяє насиченню, змінила галузь схуднення.

В червні 2021 року Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США схвалило Вегові - торгову марку ліків на основі GLP-1 під назвою семаглутид, для хронічного контролю ваги. Через величезний попит наприкінці 2023 року з’явився препарат Мунджаро або тирзепатид, а тепер розробляють новіший та, як стверджують, більш ефективний препарат під назвою ретатрутід.

Немає сумніву, що препарати GLP-1 ефективно допомагають людям схуднути. Знакове клінічне випробування семаглутиду, опубліковане в 2021 році, показало, що учасники втратили в середньому 15% ваги протягом 68 тижнів, тоді як ті, хто приймав плацебо, втратили 2%. Водночас деякі з тих, хто приймав препарат, скинули до 20% своєї початкової ваги.

Імовірні переваги цих ліків для здоров’я тепер видаються ще більш обнадійливими - останні дані дослідження під назвою Select, опубліковані в 2023 році, свідчать, що семаглутид може на 20% знизити ризик серцевих нападів та інсультів у пацієнтів з історією серцево-судинних захворювань.

Але враховуючи їхню високу ціну і серйозні побічні ефекти, які можуть включати нудоту, біль у шлунку та печію, постає питання - що відбувається, коли люди припиняють їх приймати?

Відповідь на нього намагалися дати різноманітні дослідження - і, здається, усі вони дійшли одного висновку: кілограми швидко накопичуються знову.

В одному з досліджень близько 800 людей отримували щотижневі ін’єкції семаглутиду (разом із коригуванням дієти, фізичними вправами і психологічними консультаціями), що допомогло їм скинути майже 11% початкової ваги протягом чотирьох місяців. Але коли третину учасників згодом перевели на ін’єкцію плацебо ще на рік, вони знову набрали 7% втраченої ваги.

Така ж тенденція спостерігалася після дослідження 2021 року, відомого як STEP 1. Після 68 тижнів ін’єкцій семаглутиду пацієнти в середньому втратили понад 15% своєї маси тіла, але протягом 12 місяців після закінчення лікування вони знову набрали дві третини своєї попередньої ваги. Це було пов’язано з повернення до попередніх рівнів деяких маркерів їхнього кардіометаболічного здоров’я – до цієї категорії належать такі захворювання як діабет та інфаркт.

І Рубіно, й інші експерти в усьому світі спостерігали подібні закономірності під час введення препаратів GLP-1 у своїх клініках.

"Буде невелика частка людей, максимум 10%, які зможуть зберегти [всю] свою втрату ваги", - каже Алекс Мірас, клінічний професор медицини Ольстерського університету.

За його словами, відновлення ваги зазвичай відбувається швидше, ніж схуднення.

"Люди знову набирають більшу частину ваги в перші три-шість місяців", - каже він.

Мірас та інші науковці підкреслюють, що це цілком очікувано. У випадку всіх хронічних захворювань, від ревматоїдного артриту до астми та високого кров'яного тиску, якщо пацієнти припиняють лікування, то зазвичай мають рецидив хвороби.

Але розуміння того, чому саме це відбувається із семаглутидом, тирзепатидом та іншими препаратами GLP-1, може мати вирішальне значення для усвідомлення їхніх довгострокових наслідків для здоров’я - і того, як їх варто призначати.

АВТОР ФОТО,GETTY IMAGES

Проблема повторного набору ваги

Основна теорія, чому більшість пацієнтів так швидко набирають вагу після припинення прийому ліків, полягає в тому, що ділянки мозку, пов’язані з апетитом, залишаються нерегульованими, що спонукає людину до надмірного харчування. Препарати GLP-1 лише маскують цю дисрегуляцію, і коли їхній ефект припиняється, тяга до їжі незабаром повертається.

"Люди не завжди це усвідомлюються, - каже Рубіно. - Я намагаюся пояснити, що це ліки, які потрібно приймати постійно, але я думаю, що всі таємно відчувають: "Так, але знаєте, я інший, і коли я досягну своєї цільової ваги, у мене все буде добре". Але насправді мозок - дуже потужний".

Але це може бути не єдине пояснення.

Мартін Вайт, ад’юнкт-професор метаболічної медицини в Університеті Суррея, пояснює одну з можливих теорій. За його словами, дози GLP-1, які забезпечує прийом семаглутида і тирзепатида, набагато більші, ніж очікує отримати організм, що може пригнічувати його здатність виробляти GLP-1 самостійно. Як наслідок, коли люди перестають приймати препарат, їхній голод повертається ще з більшою силою, пояснює він.

"Можливо - ми не знаємо цього напевно - коли ви припиняєте прийом, у вашому організмі залишається дефіцит GLP-1, який має значний вплив на сигнал насичення, що надходить до мозку", - каже Вайт.

Потенційні фізіологічні наслідки цього набору ваги зараз є однією з найбільших проблем, з якими стикаються лікарі, що працюють в цій галузі. Як показало дослідження, ті, хто перейшов на ін’єкції плацебо, не тільки почали знову накопичувати жир, але їхня окружність талії також почала повертатися до свого початкового розміру. Надлишок жиру саме в цій області пов’язаний з численними проблемами, починаючи від хвороб серця до резистентності до інсуліну та жирової дистрофії печінки.

Мірас каже, що багато людей, які знову набирають вагу після прийому ліків або дієти, мають такі зміни у своїй статурі, які потенційно можуть бути ще гіршим для їхнього здоров’я у довгостроковій перспективі, ніж якби вони просто підтримували свою попередню вагу.

"Набір ваги зазвичай супроводжується накопиченням жиру та зменшенням м’язів, - каже Мірас. - Це недобре з метаболічної точки зору, тому що наявність більшої м’язової маси корисна для зниження ризику діабету та серцевих захворювань".

Однак наразі немає жодних прямих доказів того, що після припинення прийому препаратів для схуднення ваша фігура стане гіршою, ніж до його початку.

Розуміння ожиріння

Це загальні тенденції, але реакція на препарати GLP-1 може значно відрізнятися на індивідуальному рівні. По-перше, не всі отримують користь від ліків. Революційне клінічне випробування семаглутиду 2021 року показало, що майже 14% учасників не змогли втратити хоча б 5% ваги тіла, навіть після прийому препарату понад один рік.

Хоча випробування показують, що втрату ваги, досягнуту під час прийому семаглутиду, можна підтримувати, якщо продовжувати приймати ліки, також відомо, що деякі люди починають частково набирати втрачену вагу навіть до того, як вони припиняють приймати препарати.

Мірас наводить дані людей, які приймали більш ранній препарат GLP-1, відомий як Саксенда аболіраглутид.

"Протягом року втрата ваги становила приблизно 8%, але за три роки вона впала до 6%, - каже він. - Подібну ситуацію ми бачимо також у баріатричній хірургії [метод лікування ожиріння]".

Рубіно каже, що деякі люди можуть знову набрати вагу після припинення прийому семаглутиду, але при цьому зберегти деякі метаболічні переваги для здоров’я, які вони отримали під час прийому препарату - наприклад, кращий контроль рівня цукру в крові. Часто кращий контроль рівня цукру в крові зберігається деякий час (до трьох років, згідно з одним дослідженням), і причин може бути багато, каже Рубіно.

"Людина може стати більш активною після втрати ваги, можливо, вона краще спатиме і матиме менше випадків апное уві сні (які вважають фактором ризику діабету другого типу). Усі ці фактори можуть динамічно впливати на метаболічні ускладнення", - каже вона.

Також варто враховувати, що існують різні підтипи ожиріння. Донедавна вчені розглядали ожиріння як одну хворобу, але зараз експерти в усьому світі почали усвідомлювати, що ситуація набагато складніша.

АВТОР ФОТО,GETTY IMAGES

Крім того, можуть бути інші довготривалі корисні ефекти. В одному дослідженні жінок із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) та ожирінням протягом 16 тижнів їм вводили ін’єкції семаглутиду на додаток до препарату від діабету метформіну. Під час лікування учасниці дослідження схудли, їхні кардіометаболічні параметри покращилися, а рівень вільного тестостерону - який, як правило, у жінок із СПКЯ підвищений - знизився.

Через два роки після того, як вони припинили приймати семаглутид, їхня вага та рівень вільного тестостерону залишалися значно нижчими. Однак кардіометаболічні маркери учасниць повернулися до рівня, на якому вони були на початку дослідження.

Популярність препаратів GLP-1 надала дослідникам унікальну можливість. Згідно з даними, опублікованими Novo Nordisk на початку цього року, щотижня на лікування Вегові реєструються 25 000 американців. Завдяки такій великій вибірці вчені зможуть дізнатися більше про різні типи ожиріння через призму того, як люди реагують на ліки – як під час їхнього прийому, так і після закінчення лікування.

Компанія Novo Nordisk, виробник препаратів Оземпік та Вегові, надала ВВС наступну заяву:

"Немає жодних доказів того, що пацієнти після припинення прийому ліків повністю відновлять усю втрачену вагу. Novo Nordisk оприлюднила результати розширеного дослідження STEP 1 щодо впливу припинення лікування, яке виявило, що через рік після припинення підшкірного введення один раз на тиждень семаглутиду 2,4 мг і зміни способу життя, учасники знову набрали 2/3 своєї попередньої втрати ваги. Ці результати також підтверджують хронічний перебіг ожиріння та свідчать про необхідність постійного лікування для підтримки покращення ваги та здоров’я".

Новий європейський консорціум, відомий як Sophia (Stratification of Obese Phenotypes to Optimize Future Obesity Therapy), очолюваний вченими з Університетського коледжу Дубліна, зараз намагається дослідити це більш детально.

"Ми хочемо спробувати отримати різні предиктори – чи то аналізи крові, чи психологічні тести – які можуть допомогти нам зрозуміти, як пацієнт сприйме кожен із цих препаратів, – каже Мірас. - Зараз я даю їм препарат протягом трьох місяців, і якщо вони худнуть, значить, мені пощастило. Ми рухаємося наосліп".

Мірас прогнозує, що у майбутньому таку інформацію можна буде використовувати для визначення найбільш відповідного препарату для схуднення для конкретного пацієнта, ймовірності того, що з часом у нього розвинеться до нього стійкість, і різних комбінацій препаратів, які можна використовувати для утримання ваги під контролем.

Однак одне здається певним: багатьом людям з ожирінням доведеться постійно приймати ліки, щоб уникнути рецидивів, каже Вайт. За словами Рубіно, зараз планують клінічні випробування, щоб оцінити, чи можна використовувати вищі дози препаратів GLP-1 у гострій фазі, щоб допомогти пацієнтам схуднути, з наступними нижчими "дозами підтримки", які мають менше побічних ефектів і можуть бути призначені на довгостроковій основі.

Попри те, що лунають занепокоєння щодо вартості ліків від ожиріння для системи охорони здоров'я – Національна служба охорони здоров’я (NHS) у Великій Британії зараз покриває використання Вегові протягом дворічного періоду – майбутня хвиля дешевших альтернатив може зробити процес лікування більш доступним.

Термін дії патенту Novo Nordisk на Саксенду закінчується цього року, і очікують, що її конкуренти Teva, Pfizer і Mylan випустять свої версії ліраглутиду вже в 2024 році. Очікують, що альтернативи Оземпіка стануть доступні протягом наступного десятиліття.

"Хоча ліраглутид і далеко не такий ефективний, як семаглутид, витрати, ймовірно, зменшаться із закінченням терміну дії патентів, - каже Вайт. - Тож люди незабаром можуть почати розглядати це як про довготерміновий варіант, і мірою того, як загальна вартість препаратів GLP-1 знизиться, їх стане легше призначати як ліки для постійного застосування".

Автор: Девід Кокс, BBC Future